Formulaire d'Évaluation Clinique et Développementale

🏥 Antécédents Médicaux

Antécédents familiaux

Mère

Père

Consanguinité / Liens de parenté

Parents non apparentés Parents apparentés (consanguinité)

Fratrie (Informations médicales/développementales relevantes)

Antécédents personnels : Grossesse

Type de grossesse

Désirée Non programmée Spontanée Obtenue par assistance médicale (PMA, etc.)

Âge du père lors de la conception

Âge de la mère lors de la conception

Supplémentation en acide folique

Pathologie pendant la grossesse

Toxiques (Tabac, alcool, médicaments...)

Surveillance échographique

Naissance

Mode d'accouchement (Déclenchement)

Spontané Déclenché

Voie d'accouchement

Voie basse Césarienne

Terme (en SA)

Poids de naissance (g)

Taille de naissance (cm)

Périmètre crânien (cm)

Score d'APGAR

Adaptation à la vie extra-utérine / Complications

Bonne adaptation à la vie extra-utérine Complications

Suivi Médical Général

Antécédents médicaux généraux (Liste libre)

RGO (Reflux Gastro-Œsophagien)

Otites

Antécédents chirurgicaux

Allergies

Croissance (Évolution récente : Poids, Taille, PC)

Vaccinations

Traitements

En cours

Passés

Bilans antérieurs

Consultation en neuropédiatrie

Consultation génétique

Bilan génétique et métabolique

IRM cérébrale

EEG

Bilan d’audition

Bilan ophtalmologique

🌱 Développement Psychomoteur

Premières inquiétudes

À l’âge de

Devant (signes d'appel)

Comportement périnatal et petite enfance

Contact visuel (nourrisson)

Sourires réponse

Allaitement / Alimentation premier âge

Diversification alimentaire

La diversification s'est bien déroulée A été marquée par :

A fait ses nuits à partir de

Pleurs inconsolables

Développement du langage

Gazouille et vocalise à (mois)

Babille à (mois)

Premiers mots à (mois/ans)

Phrases simples à (ans)

Phrases complexes vers (ans)

Pointe du doigt à (mois)

Développement moteur

Tenue assise à (mois)

Marche à (mois)

Course à (mois)

Monte/descend escaliers à (ans)

Pédale à (ans)

Hypotonie

Marche sur la pointe des pieds

Propreté

Diurne (Âge d'acquisition / Statut)

Nocturne (Âge d'acquisition / Statut)

Régression

Existence d'une régression développementale

Les parents ne rapportent pas de régression Les parents rapportent une régression de :

🏫 Suivi Antérieur, Actuel et Scolarité

Scolarité

Scolarité antérieure

Scolarité actuellement

Structures spécialisées & Professionnels

Suivi psychologique

Suivi orthophonique

Suivi en psychomotricité

Suivi pédopsychiatrique

Autres suivis (Ergothérapie, SESSAD, CAMSP...)

🧠 Clinique Actuelle (Vie quotidienne & Apprentissages)

Sommeil

Horaires

Coucher à Se réveille à

Rituel de coucher

Avec rituel Sans rituel

Troubles du sommeil

Il n'y a pas de trouble du sommeil. Le sommeil est difficile avec des réveils nocturnes / des troubles de l'endormissement.

Traitement pour le sommeil (Mélatonine...)

Hygiène & Autonomie

Habillage

Autonome Participe Ne participe pas

Toilette

Autonome Participe Ne participe pas

Alimentation

Profil alimentaire

Variée Sélective

Autonomie à table

Comportement à table

Se comporte de façon adaptée Se comporte de façon inadaptée

Motricité Actuelle

Motricité Globale (Équilibre, courir, sauter, lancer/attraper un ballon...)

Motricité Fine & Préhension

Apprentissages

Parties du corps et Couleurs

Connaît les parties du corps et les couleurs Ne connaît pas

Lecture (Niveau / Étape)

Écriture / Graphisme

Calcul - Compte jusqu'à

Opérations (Additions, soustractions, multiplications...)

💬 Communication (Non verbale et Verbale)

Communication non verbale

Pointage de partage / intérêt

Pointe vers les choses qui l’entourent : spontanément pour communiquer Limité, sans coordination avec le regard d’autrui Parfois quand on le pousse

Qualité du contact visuel

Le contact visuel est de bonne qualité Fuyant Absent

Gestes conventionnels (Agiter la main pour dire au revoir, faire chut, baiser)

Approprié et spontané Parfois Jamais

Hochement de tête pour dire oui / non

Spontanément Parfois Jamais

Variété et spontanéité de la gestuelle

Variété de gestes importante, en contexte, spontanée Limitée, non cohérente, provoquée, appris par répétition

Imitation spontanée d'actions d'autres personnes (famille ou autre)

Spontanée et variée Quelques imitations spontanées mais peu variées Spontanée limitée à quelques routines familières non intégrées dans le jeu (ex: tondre la pelouse) Rare ou absente

Communication verbale

Intelligibilité et spontanéité du langage oral

Le langage oral est spontané et intelligible N'est pas spontané mais intelligible Inintelligible

Structure des phrases

Les phrases sont bien construites Les phrases sont peu construites

Expression des besoins

Est capable de faire part de ses besoins N'est pas capable de faire part de ses besoins

Compréhension de l'implicite et du second degré

Il n'y a pas de difficulté de compréhension notamment de l'implicite et du second degré Il y a des difficultés de compréhension de l'implicite et du second degré

Verbalisation sociale

De qualité clairement sociale (en dehors des besoins objectifs) En réponse aux parents ou pour attirer l’attention (fréquence/qualité limitée) Uniquement pour alerter sur ses besoins ou désirs Pas d’utilisation sociale du langage

Conversations réciproques

Dialogue continu / Réciprocité fluide Réciprocité limitée Difficile de construire une conversation Très peu de parole spontanée

Questions ou commentaires

Appropriés Légèrement inappropriés ou répétitifs Franchement inappropriés ou bizarres

Inversion pronominale

Non Utilise son propre nom au lieu de « je » Confusion « tu » ou « il/elle » avec « je » Confusion avec l’intonation d’une question Confusion autre

Écholalies (différées ou immédiates)

Il n'y a pas d'écholalie Il y a des écholalies différées ou immédiates

Néologismes / Langage idiosyncrasique (mots inventés ou détournés)

Non Néologismes occasionnels ou idiosyncrasies abondantes Néologismes réguliers

Prosodie (Intonation / volume / rythme / vitesse)

Normal Anomalies légères sans caractère nettement curieux et sans interférence avec l'intelligibilité Clairement anormal Fréquemment et nettement curieux ou difficile à comprendre Bégaie ou bafouille

🧠 Comportement, Intérêts & Particularités Sensorielles

Gestion des émotions & Comportements

Réactions lors des frustrations

Réactions lors des changements / Imprévus

Rituels & Insistance sur la sameness

Rituels particuliers

Il n'y a pas de rituel particulier Il y a des rituels particuliers

Rituels verbaux

Aucun Tendance mais sans compulsion Oui, impliquent obligatoirement d’autres personnes Intrusion majeure dans la vie de famille Détresse majeure lors de la tentative d’interruption du rituel

Anxiété de performance

Présente une anxiété de performance Ne présente pas d’anxiété de performance

Stéréotypies et Maniérismes

Stéréotypies générales

Il n'y a pas de stéréotypie Il y a des stéréotypies

Maniérisme des mains et des doigts (Flapping, torsions, etc.)

Aucun Occasionnel Nets et fréquents sans handicap social majeur Nets et fréquents avec handicap social et détresse si on l’interrompt

Autre maniérisme du corps (Postures bizarres, sautillements...)

Aucun Occasionnel Nets et fréquents sans handicap social majeur Nets et fréquents avec handicap social et détresse si on l’interrompt

Agitation motrice

Absente Légère Modérée Importante

Difficultés attentionnelles

Intérêts spécifiques & Compétences

Intérêts restreints / Spécifiques

Sans interférence avec le fonctionnement social Avec interférence avec le fonctionnement social

Jeux répétitifs / Intérêt sélectif

Il n'y a pas de jeux répétitifs Il y a des jeux répétitifs avec un intérêt sélectif pour :

Intérêt particulier pour des objets inhabituels (ficelle, aspirateur, ventilateur...)

Non Oui, mais qui n'entrave pas la vie quotidienne Oui, et qui entrave la vie quotidienne

Préoccupations inhabituelles

Aucunes Oui, mais n’interfèrent pas Oui, interfèrent avec la vie de famille et les interactions sociales Provoquent un handicap social majeur

Compétences particulières / Hypercalcul / Mémoire exceptionnelle

Particularités sensorielles

Audition (Hypo/Hyper, peur de bruits spécifiques)

Toucher (Texture, étiquettes, matières, massages)

Vision (Regard latéral, fascination pour la lumière/les objets qui tournent)

Odeur (Sensibilité aux odeurs, sent les objets/personnes)

Douleur (Hypo/Hypersensibilité à la douleur)

Chaud / Froid (Perception thermique)

Goût (Sélectivité texture, goût prononcé pour le piquant/acide...)

Vestibulaire (Recherche de balancement, vertige, besoin de bouger)

Intérêts sensoriels inhabituels

Aucun 1 ou 2 intérêts régulièrement Inhabituels qui occupent la majorité de son temps, empêchent d’utiliser le matériel dans sa fonction habituelle ou limitent l’utilisation conventionnelle

Sensibilité générale excessive aux bruits

Aucune Sensibilité légère Sensibilité claire aux bruits non pénibles pour la plupart des autres personnes Au point que la détresse/perturbation du sujet interfère avec la vie familiale ou les routines domestiques

Réponse négative anormale et idiosyncrasique (à un stimulus sensoriel spécifique)

Aucune Réaction légère ou contrôlable sans évitement Apparition de crises de colères ou tentatives par la famille pour éviter l'exposition ; sans réelle interférence avec le mode de vie général Avec réelle interférence sur le mode de vie général de la famille